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最近,国家医保局发布了一份征求意见稿——《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。

具体内容如下:

关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见

(征求意见稿)

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度,更好解决职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊保障问题,切实减轻职工医疗费用负担,按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署,现就建立健全职工医保门诊共济保障机制,提出如下意见。

一、指导思想和基本原则

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,既尽力而为,又量力而行,坚持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期,加快基本医保重点领域和关键环节改革,通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平可持续。

(二)基本原则。坚持基本保障,实行统筹共济,切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡,保持政策连续性,实现改革前后待遇顺利衔接。坚持统筹联动,实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。坚持因地制宜,在整体设计基础上,从实际出发,分类施策,鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

二、主要措施和内容

(一)增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。

根据基金承受能力,各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。

(二)改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准,由省级医保部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。

(三)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计。

(四)加强监督管理。完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度,加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管,建立基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设,探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等,引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施,规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

(五)完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。加快制定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

三、组织领导

(一)认真组织实施。完善职工医保门诊保障机制工作涉及广大参保人的切身利益,各地医疗保障、财政部门要高度重视,结合本地实际,研究制定工作实施细则。已经开展相关探索的地区,要根据本意见进一步细化完善政策,规范制度标准。尚未开展相关工作的地区,要积极稳妥研究方案,抓紧启动实施。

(二)加强统筹协调。完善职工医保门诊保障机制工作复杂,牵涉面广,政策性和技术性强,各级医疗保障、财政部门要统筹安排,科学决策,精心组织实施。要妥善处理好改革前后门诊保障政策衔接,确保改革期间参保人员待遇享受平稳过渡。要主动加强与发展改革、卫生健康、工会等部门联系,建立协调机制,协同推进工作。要稳妥做好政策宣传解释,做好预案,化解矛盾。

(三)积极稳妥推进。本意见从 年月起实施。各地要在 年 月底前出台省级文件,指导各统筹地区抓好落实。要依据本意见精神,结合地方实际,进一步明确政策调整区间,作出统一细化规定,清理修改与本意见不一致的政策规定。在推进工作过程中,遇有新情况、新问题,及时向国家医疗保障局报告。

其中,有3个变化对我们影响非常大:

  • 单位缴费拟不再进入个人账户

  • 普通门诊费用拟纳入报销

  • 个人账户使用范围拟扩至家属

这些变化对我们使用医保有什么影响?下面就来为大家详细解读一下。

变化一:单位缴费拟不再进入个人账户

这个变化最直接的影响就是:个人账户的钱变少了。

大家都知道,职工医保账户分为统筹账户和个人账户两部分。

统筹账户由国家统一支配使用,主要用于看病报销,比如住院、异地转诊、门诊慢性病或特殊病等医疗费用的报销。

个人账户中的钱由自己支配,主要用于一些小额医疗费用支出,比如在定点药店买药、门诊看病等等。

平时,我们每个月缴纳的医保费用由企业和我们自己共同承担,单位缴费金额为社保基数的9%(基本医疗保险)+1%(大额补贴),个人缴费金额则为社保基数的2%(基本医保)+3元(大额补助)。其中,自己缴纳的基本医疗部分,也就是社保基数的2%加上单位缴纳医保的一部分,根据年龄按照不同比例,计入个人账户。具体比例为:

35岁以下(不含35岁)=个人账户(2%)+单位账户(0.8%)=缴费基数×2.8%;

35岁(含)-44岁(含)=个人账户(2%)+单位账户(1%)=缴费基数×3%;

45岁(含)以上=个人账户(2%)+单位账户(2%)=缴费基数×4%。


举个例子:

王先生今年40岁,每个月工资10000元,缴纳医保费用时,公司给交10%也就是1000元,自己缴纳2%+3元也就是203元。其中工资的3%,也就是300元计入个人账户。

但根据这次公布的《征求意见稿》,以后企业缴纳的部分可能会全部进入统筹账户,也就是说,之后王先生的个人帐户里只剩下自己交的200元了。

看到这,相信很多朋友都会纳闷,个人账户的钱变少了,那我们门诊看病拿药该咋办呢?国家的考虑是不是有点不太周到呢?

其实并不是这样,因为少的那部分钱,实际上是被国家用来提升我们的医保待遇了,而这也是我们即将要说的第二个变化。


变化二:普通门诊费用拟纳入报销

这个变化最直接的影响就是:可以报销的费用变多了。

自1998年职工医保制度改革以来,我国的基本医保制度都是以保住院为核心,为住院提供比较高的待遇保障。

门诊保障这块,一直比较薄弱,目前只有北京、上海、深圳等一些经济比较发达的城市可以报销门诊。

其他地方的门诊费用主要依靠个人账户来支付,但是,大多数人的个人帐户里并没有太多钱。

以之前的王先生举例,一个月10000元的工资,个人帐户每个月也只有300元,如果遇上一些门诊费用很高的疾病,比如高血压、糖尿病等需要长期用药的慢性病,单靠个人帐户是无法承担的。

这也导致很多病人去住院,其实就为了吃药能报销。

因此,这次《征求意见稿》就提出要新增一项医保待遇:把一些门诊常见病纳入医保统筹基金支付范围,报销比例最低50%。

并且以后还会扩展到更多的病种,争取门诊都能报销。

所以,虽然我们个人账户的钱变少了,但少的那部分钱其实是用来增强门诊保障了,以后看病能报销的钱就变多了。

这样算下来,医保待遇不仅没有降低,而且是变得越来越好了!


变化三:个人账户使用范围拟扩大范围

这个变化最直接的影响就是:个人帐户的使用范围扩大了。

医保卡属于个人卡,只能自己使用,如果外借给他人,很可能违规、违法。

目前只有少部分城市开放了医保卡家人共享功能,绝大多数城市依然禁止医保卡外借。

而国家医保局公布这份《征求意见稿》后,未来极有可能全国都会开放医保卡家人共享:不仅可以自己使用,也可以给配偶、父母和子女支付自付的医疗费,或者在药店给他们买药。

这样一来,以后我们医保个人帐户里用不上的钱,就可以拿来给爸妈看病拿药了,这样还能帮爸妈省点钱~

不过,话说回来,很多小伙伴都知道,医保卡外借可能会影响买保险

如果这次改革通过后,官方允许医保卡给家人使用了,我们推测保险公司应该也会放宽态度,但具体会有什么措施,现在还很难说。

所以在医保改革推行之前,建议大家最好还是不要外借医保卡。

虽然这次公布的只是征求意见稿,具体的实施细则还要等正式政策发布后再看。

但整体来讲,医保待遇只会越来越好,并且国家也一直在探索更多惠民政策,未来医保的保障能力也会越来越强,能报销的病种和药物也越来越多。

所以,还是那句话,医保一定要上,毕竟这是国家给的福利,是我们最基础的保障。

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